託児所カンガルー 入会申し込み

【重要】
ご提供いただいた個人情報は個人情報保護法に基づき当事務所にて適正に管理・保存し、当託児所の運営目的以外には使用いたしません。
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■ お子様について
お子様のお名前
（必須）		 漢字

フリガナ
生年月日
（必須）		 西暦 20 年 月 日
性別
（必須）
平均体温（平熱）
（必須）		 度 分
持病 ※ある方のみご入力ください。
いつも使用している薬 ※ある方のみご入力ください。
アレルギー ※ある方のみご入力ください。
■ 保護者ついて
保護者のお名前
（必須）		 漢字
住所
（必須）

緊急連絡先１
（必須）		 　電話番号：
※緊急時に連絡が取りやすい電話番号を入力してください。
緊急連絡先２ 　電話番号：
※上記１以外で連絡可能な電話番号がある場合は入力してください。
メールアドレス
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アドレス（ドメイン）指定受信/拒否設定をされている方は、
　kangaroo@globe.ocn.ne.jp
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■ アンケート （ご協力お願い致します）
質問1 【Q】カンガルーを何で知りましたか？
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